【붙임 1】                                                                    (별지 제1호 서식)

경상남도 산업평화상 추천신청서

1. 소        속 : 업체명 또는 노동단체(조합) 명칭

2. 성        명 :                (연락처 :                   )

3. 생 년  월 일 :

4. 직        위 : (예 : 대표, 상무, 위원장, 사무국장 등)

5. 공적내용 및 공적증명자료 : 별첨(붙임2, 붙임7)

6. 신 청 사 유(50자 내외)

-

상기와 같이 제34회 경상남도 산업평화상 추천을 신청하오니

추천하여 주시기를 바랍니다.

20   년     월      일

신 청 자 :                    (인)

【붙임 2】                                                                     (별지 제2호 서식)

공   적   조   서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간	00년 00월				(13)공적분야
(14)공적요지(50자 이내)
(작성 유의사항) 50자 이내 구체적인 물량, 수치가 나올 수 있도록 기재 (예시) 국내 최초의 154KW 송전설로공사를 설계 시공하여 200만KW의 전력생산 수급에 공헌하였으며......
(15) 추천훈격		경상남도 산업평화상		(16) 추천순위
조 사 자**
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일
추 천 관*** 한국노총 경남지역본부 의장 000 (인)

* 대외직명란에는 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

** 조사자 : 추천기관의 상훈담당 부서장

(예시 : 시군은 시군 상훈담당 부서의 부서장 또는 산업평화상 담당 부서 부서장)

*** 추천관 : 추천기관의 대표자를 기재하고 직인 날인

주 요 학 력 및 경 력 * 공적조서상의 근무기간을 확인하는 주요내용이 되므로 연도별로 연결되게 작성
(21) 연 월 일	(22) 이 력	(23) 연 월 일	(24) 이 력
과거 포상기록 (훈장·포상·표창별로 기록) * 포상여부를 확인하는 자료가 되므로, 정확히 기재하고 기록없는 경우 “없음”으로 표기
(25) 연 월 일	(26) 내 용	(27) 연 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 내 용 * 본인 주관적 입장이 아닌 추천기관에서 추천시 주요공적 내용별로 중복되지 않도록 서술식으로 객관성 있게 자세히 작성(매수는 을지 사용하여 5장 이내로 작성)

【붙임 3】                                                                    (별지 제3호 서식)

이    력    서

성 명	한 글		본 적
	한 자		주 소
생 년 월 일			사업체명

□ 포 상 기 록(과거부터 현재순으로 작성)

* 근거서류(사본 등) 별도 첨부(원본대조필 날인 필요)

년․월․일	내 용	년․월․일	내 용
1900.00.00	00000 유공 표창

□ 학력(최종학력) 및 경력(과거부터 현재순으로 작성)

* 졸업증명서 등 제출 / 경력증명확인서류는 접수개시일 3개월 이내 발급된 서류 제출

기 간	학력 및 경력
00년00월 ~ 00년00월

【붙임 4】

서     약     서

1. 소        속 : 업체명 또는 노동단체(조합) 명칭

2. 직        위 : (예 : 대표, 상무, 위원장, 사무국장 등)

3. 성        명 :

4. 생 년  월 일 : 1900.00.00

상기 본인은 제34회 경상남도 산업평화상 후보자로 신청함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 제출된 서류내용 중 허위 사실이 발견되었을 시에는 어떠한 제재 조치도 감수한다.

2. 산업평화상 수상 후 취소 조항(정부포상 지침에 의한 추천 제한사항 적발, 향후 사회적 물의 유발 등)에 해당되어 산업평화상  수상이 취소되었을 경우 이의를 제기하지 않는다.

20    년   월    일

신청자 :                 (인)

경상남도 산업평화상 심사위원회 위원장 귀하

【붙임 5】

소속업체 및 노동조합 현황

☞ 노사협의회 설치사업장은 설치현황(설치일자, 노동자위원 및 사용자위원 수, 고충처리위원 수 등) 및 최근 2년간 운영실적 작성

수 상 후 보 자	성 명 (한 자)		( )		생년월일			부 서
								직 위
업 체	업 체 명					위 치		(도로명 주소)
	주생산품					2021 생산실적		(수치화)
	대 표 자 성 명		김 철 수			종업원수		00명
	회사설립일		1900.00.00			전화번호		055-000-000
노동조합	위 원 장		홍 길 동			노조설립일		1900.00.00
	노조원수		00명			전화번호		055-000-000
최근 임․단협 결과
구 분	임 금 협 상					단 체 협 상
타결일자
타결내용	(주요내용만 간략히)					(주요내용만 간략히)
최근 3년간 쟁의 발생상황 ※ 최근 임․단협 결과 및 최근 3년간 쟁의 발생상황 반드시 작성(없을 경우 해당 없음으로 작성)
연 도		분 규 명		분 규 기 간			분 규 내 용
2022
2023
2024
2025

【붙임 6】

개 인 정 보  이 용  동 의 서

1. 성    명 :

2. 생년월일 :

3. 소    속 :

4. 직    위 :

상기 본인은 제34회 경상남도 산업평화상 선정 심사를 위하여 제출된 서류내용의 관계기관 조회 등 필요한 정보를 이용함에 동의합니다.

20   년   월    일

신 청 자 :                       (인)

경상남도 산업평화상 심사위원회 위원장 귀하

【붙임 7】

공적 증빙자료

성명		생년월일
소속		직위
증빙자료
※ 객관적인 수치가 나온 자료, 사진, 신문기사 스크랩 등 첨부 (매수 제한 없으나 공적내용에 부합하는 증빙자료 일목요연하게 정리하여 작성)

【붙임 9】                                                                     (별지 제4호 서식)

추     천     서

1. 주        소 :

2. 성       명 :               (연락처 :                       )

3. 생 년 월 일 :

4. 직       위 :

5. 추 천 사 유 : (공적, 산업평화상을 수상해야 하는 사유 등 간략히 기재)

위 사람을 제34회 경상남도 산업평화상 수상 대상자로 추천합니다.

20   년   월    일

추 천 관 : (추천하는 기관명 및 대표자명 기재)  직인

경상남도 산업평화상 심사위원회 위원장 귀하

【붙임 10】                                                                   (별지 제5호 서식)

공  적  요  약  서

소 속	직 위 (직 급)	성 명 (연 령)	근 속 연 수	공 적 개 요(50자 이내)	비고
		(만 00세)	00년00월

* 1매 이내로 작성

【붙임 11】                                                                    (별지 제7호 서식)

공적기간 산정조서

1. 신 청 자

○ 소  속 :

○ 직  위 :

○ 성  명 :

2. 공적기간 산정내역(과거부터 현재순으로 작성)

근무기관	직	근무기간	공 적 관 련 업 무	공적기간
		00년00월 ~00년00월	주요 근무기간별 주요 추진업무 간략히 기재	00년00월

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

20   년     월      일

작성자(추천기관의 공적조사자)

소     속

직     위                   성명         (인)

경상남도 산업평화상 심사위원회 위원장 귀하

【붙임 12】                                                                    (별지 제8호 서식)

현 지 조 사 확 인 서

1. 신청자 인적사항

소 속
직위(직급)		생년월일
성 명	(한자 : )

2. 현지조사 확인내용

□ 품    성 :

□ 지역여론(공사생활 등) :

□ 공적사항(공적내용과 일치 여부) :

20   년    월    일

〈현지조사자〉

소    속

직    위                   성명             (인)

경상남도 산업평화상 심사위원회 위원장 귀하